Artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune, sistemática, crónica e inflamatoria. Afecta principalmente al liquido sinovial de los huesos.
Cuando la enfermedad no es tratada a tiempo puede conducir a la discapacidad o muerte prematura. Afecta aproximadamente al 0.8% de los adultos en todo el mundo, es mas común en las mujeres.
El diagnostico y el tratamiento son muy importantes y la utilización de antirreumáticos y modificaciones de drogas en combinación son muy eficaces.
El reconocimiento creciente de que la evaluación de los resultados del tratamiento debe incluir un análisis de la coexistencia de enfermedades importantes (en particular las enfermedades cardiovasculares
El Helicobacter pylori (Hp) fue inicialmente observado en pacientes con gastritis, pero desde su descubrimiento se ha asociado, no solo con esta afección, sino también con úlcera péptica, linfomas y adenocarcinomas gástricos. En los países en desarrollo se estiman cifras de contaminación que resultan alarmantes. La vía de contaminación más probable es la oral y se le atribuye un papel fundamental a las aguas de consumo contaminadas.
Las manifestaciones gástricas son las más evidentes en la infestación por esta bacteria y existe una gran contradicción sobre el hecho de aceptar que una bacteria patógena infecte al ser humano durante toda su vida sin que esto tenga otras consecuencias que las locales relacionadas con afecciones gástricas. Una posible hipótesis sobre secuelas aun no descritas de la presencia gástrica de esta bacteria se refiere a la posible interferencia con la absorción y utilización de vitaminas del complejo B involucradas en el metabolismo de la homocisteína, la cual generaría un incremento sostenido de sus niveles en sangre y afectación del endotelio vascular. Por esta vía existiría un primer y asombroso punto de entrada para una discusión que no resulta infrecuente en la literatura actual y que consiste en el enfoque infeccioso del agente causal de arteriosclerosis, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, enfermedades crónicas que encabezan las listas de mortalidad.
Las vías terapéuticas de erradicación del Hp existentes se convierten cada vez en menos confiables a causa de su inefectividad, reacciones adversas, elevado costo o la aparición de cepas resistentes a los antibióticos. Las nuevas estrategias se concentran en la utilización de antígenos de Hp combinados con adyuvantes atenuados de cepas de Salmonella que puedan generar niveles suficientes de anticuerpos. Para ello resulta previamente necesario clasificar exactamente la cepa circulante sobre la cual se debe centrar la atención en la elaboración de vacunas.
Aislamiento. Características generales
Hasta finales del siglo xx los científicos consideraron al estómago como un ambiente hostil para el crecimiento bacteriano. Por primera vez en 1975, la gastritis se asoció con la presencia en la mucosa gástrica, de una bacteria gramnegativa. En 1983 B.J. Marshall y J.R. Warren cultivaron de la mucosa gástrica humana un microorganismo gramnegativo, microaerofílico y de forma espirada y estudiaron su asociación con la inflamación del aparato gastrointestinal.1 El microorganismo cultivado fue previamente incluido en el género Campylobacter, con el nombre de Campylobacter pylori, pero más tarde se insertó en el nuevo género Helicobacter, donde además de Hp, se encuentran al menos otras 11 especies que han sido aisladas de la mucosa gástrica e intestinal de otros mamíferos. Después de este resultado se produjo su aislamiento, caracterización y cultivo. Tres años después ya se presentaron 80 artículos científicos en la reunión de la Sociedad Americana de Gastroenterología.
El Hp es un bacilo multiflagelado gramnegativo y microaerofílico que vive en la capa de mucus del estómago, donde está parcialmente protegido del ácido clorhídrico. Esta bacteria segrega ciertas proteínas que atraen a los macrófagos y neutrófilos produciendo inflamación en la zona afectada; produce además grandes cantidades de ureasa, la cual al hidrolizar la urea neutraliza el ácido del estómago en su entorno, mecanismo por el cual se protege aún más del medio externo.
La bacteria segrega además proteasas, citotoxinas como interleuquinas (IL)-1-12, factor de necrosis tumoral alfa (TNFalpha), factor de activación plaquetaria (PAF), interferon gamma (INFgamma), especies reactivas de oxígeno (ROS), lipopolisacáridos y fosfolipasas que son las principales responsables del daño de la mucosa que genera el Hp. Muy recientemente ha sido identificado parte del mecanismo mediante el cual el Hp es capaz de sobrevivir en el medio ácido del estómago. Sachs y otros en mayo del 2000 describieron una proteína que nombraron Urel, miembro de las amidoporinas que regula la transferencia de urea del medio externo del estómago hacia el citoplasma del Hp mediante canales que atraviesan la membrana celular.
Cuando el medio externo es excesivamente ácido, los canales incrementan 300 veces la cantidad de urea que entra al citoplasma del Hp y ello resulta en la suficiente producción de amonio para neutralizar el periplasma (área entre las membranas externas e interna). Si la Urel no se encuentra presente, una insuficiente cantidad de urea entra por esos canales y se genera menos amonio. Sin la capacidad para neutralizar el propio periplasma el Hp se hace vulnerable al pH del estómago. Este es su mecanismo de adaptación, defensa y sobrevivencia en esas condiciones hostiles. Los trabajos del año 2000 sobre Hp se centran en la búsqueda de la forma de generar la inhibición de la urea I.
Algunos factores de virulencia del patógeno se han caracterizado. El microorganismo produce varios factores solubles, entre los que se encuentran: la ureasa que permite la colonización en el medio ácido del estómago e induce daño en las células del epitelio gástrico, la citotoxina (VacA) que produce la formación de vacuolas en las células gastrointestinales, la proteína codificada por el gen asociado con la citotoxina (CagA protein), que al igual que VagA está fuertemente asociada con el desarrollo de las úlceras y la catalasa que permite a la bacteria resistir el ataque de las células inflamatorias del hospedero. Todas las proteínas anteriores, excepto la catalasa, son producidas por el Hp y absorbidas por el epitelio gastrointestinal, lo que desencadena un grupo de señales proinflamatorias que culminan con el reclutamiento y activación de las células inflamatorias.
Infección por Helicobacter pylori
La infección por Hp está ampliamente diseminada, su prevalencia a nivel mundial es del 30 al 50 %. Existe una relación inversa entre el grado de infección con esta bacteria y el nivel socioeconómico de la región.
En los países desarrollados, la infección por este agente patógeno es poco frecuente en niños y aumenta gradualmente en función de la edad, llegando a alcanzar niveles del 30 % de infestación a los 30 a de edad, valor que se mantiene constante a edades mayores. En los países en desarrollo, la mayor parte de sus habitantes se encuentran infectados independientemente de la edad, llegando esta infestación a valores cercanos al 70 %.
La presencia del Hp en el aparato gastrointestinal se acompaña invariablemente de manifestaciones de gastritis y en general las terapias antibióticas para erradicar el microorganismo son hoy en día el procedimiento eficaz en la terapéutica de la úlcera gastroduodenal. La asociación entre la infestación con Hp y cáncer gastroduodenal es tan estrecha que en 1994 la Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (IARC) y la OMS lo clasificaron como carcinógeno de clase I dentro de los agentes causales. La erradicación del Hp de aparato gastrointestinal disminuye también considerablemente las recidivas en úlceras gastroduodenales. La prevalencia de infección por Hp es más de 2 veces superior (odds ratio 2,4 ) en hijos de madres con antecedentes de úlceras pépticas o duodenales que en madres sanas. La transmisión está completamente justificada por la frecuencia de informes sobre una mayor prevalencia de la infección en hijos de padres infectados.
Se conoce que la infestación por la bacteria suele ocurrir durante la infancia y su cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal, náuseas, vómitos mucosos y malestar general.
El cuadro clínico puede extenderse una semana después de la cual la sintomatología desaparece permanentemente. Esta enfermedad infecciosa, como muchas otras, puede ser asintomática hasta en el 50 % de los adultos. Una vez que la bacteria coloniza el aparato gastrointestinal humano puede producir en pocas semanas o meses una gastritis superficial crónica, la cual al paso de varios años o incluso décadas, puede degenerar en úlcera péptica o adenocarcinoma gástrico.
Helicobacter pylori, úlcera péptica y estrés psíquico
Existen pocas evidencias empíricas sobre una posible relación del estrés psíquico y la contaminación por Hp, y estas se encuentran limitadas a estudios del estrés psicológico en pacientes de gastroenterología. En sujetos con dispepsia no diagnosticada, en los deprimidos y ansiosos se detecta una menor infección con Hp. En pacientes afectados de úlcera péptica, mientras más elevados son los títulos de anticuerpos anti-Hp, menos ansiedad se detecta.
Para no ignorar todos los estudios anteriores a la detección del Hp como agente causal de la úlcera péptica se ha propuesto que la contaminación con Hp y el estrés psíquico promueven la patogénesis de la úlcera por vías patofisiológicas que son mayormente aditivas y por lo tanto independientes y complementarias más que sinérgicas.
Las relaciones entre muchos de los factores clásicos contribuyentes a la aparición de úlceras pépticas y la contaminación por Hp han sido estudiadas y no se ha encontrado relación para el consumo de alcohol, tabaco, antinflamarorios no esteroideos o grupo sanguíneo O11 en poblaciones sin úlcera. Sin embargo, el estrés puede facilitar la evolución de la infección por Hp hacia una úlcera a causa de la hiperclorhidria gástrica, el estrés puede reducir las defensas mucosas del estómago a la invasión por Hp mediante factores contribuyentes como el hábito de fumar, o incluso la hiperclorhidria gástrica inducida por el estrés puede promover la colonización del duodeno por Hp mediante la neutralización del efecto inhibitorio de la bilis.
Helicobacter pylori y estado nutricional
En estudios con escolares escoceses e italianos se detectó una mayor infección con Hp en los niños con una baja estatura y reducido peso corporal y en niños franceses que se examinaron a causa de su baja estatura se detectó el 55 % de positividad para Hp. Otros estudios informan sobre la ausencia de asociacióny hasta el presente el vínculo no se encuentra completamente establecido.
Helicobacter pylory y anemia
El Hp se propone en la actualidad como agente causal del desarrollo de la deficiencia de vitamina B12 en el adulto. La sola erradicación de esta bacteria es capaz de corregir los niveles de vitamina B12 y la anemia.
En 1999, Brieva y otros del Servicio de Neurología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España, describieron el caso de una paciente con manifestaciones patológicas del sistema nervioso central y periférico debido a una deficiencia de vitamina B12. Los motivos de consulta de la señora de 54 años fueron parestesias y debilidad en miembros inferiores, las cuales habían sido progresivas en los últimos 2 a y se presentaban conjuntamente con hipoestesia, hipoparestesia, hipereflexia distal, marcha atáxico-espástica y signo de Romberg positivo. Los estudios neurológicos fueron compatibles con una polineuropatía motora desmielinizante. La prueba de Shilling mostró un déficit en la absorción de vitamina B12 que se corrigió con la administración de factor intrínseco. La gastroscopia reveló una gastritis atrófica. Se encontró una contaminación masiva con Hp y Giardia lamblia. El solo tratamiento con antibióticos anti-Hp produjo una total remisión de este cuadro clínico.
Como una de las manifestaciones no gastrointestinales de la infección por Hp ha sido referida la anemia ferropénica. En 2 794 adultos daneses, los niveles de ferritina sérica se encontraron reducidos en personas con títulos elevados de anticuerpos anti-Hp. La curación de la infección por Hp se encuentra asociada con la regresión de la dependencia del hierro y la recuperación de la anemia ferropénica. El tratamiento de erradicación de la infección por Hp mejora la anemia aun en pacientes que no reciben terapia de hierro.
En 1997, Diez-Ewald y otros encontraron 54 % de prevalencia de anemia, 28 % de valores bajos de hierro sérico, 20 % de niveles bajos de ferritina y 91 % de deficiencia de ácido fólico y vitamina B12 en 406 indios Bari de Venezuela. Una dieta inadecuada y una elevada contaminación con Hp fueron los hallazgos adicionales de este estudio.
La mayor parte de los estudios publicados indican, sin embargo, que los pacientes de anemia permiciosa están infectados con Hp menos frecuentemente que sus controles pareados. A pesar de ello, la infección por Hp pudiese estar presente mucho antes de la instauración de la anemia perniciosa. Por ello son necesarios estudios prospectivos sobre la infestación con Hp en el estadio de gastritis atrófica preanemia perniciosa.
Una interesante correlación entre la autoinmunidad y la infección ha sido informada en pacientes afectados de macroglo-bulinemia de Waldestrom con úlcera gástrica y autoanticuerpos de células parietales, en los cuales la infección estaba causada por el Hp.
La proliferación inflamatoria y miofibroblástica del estómago (IMP) es una entidad extremadamente rara que se menciona sólo en reportes de casos de revistas internacionales. En el noveno caso pediátrico anunciado en la literatura internacional, se repite los síntomas de dolor abdominal, hemorragias del aparato gastrointestinal superior y engrosamiento de las paredes del estómago, ulceraciones de la superficie luminal y anemia ferropénica. En este caso se encontró una infestación masiva por Hp.
Helicobacter pylori Y migraña
Las primeras indicaciones sobre una posible relación entre dolor abdominal recurrente y migraña fueron informadas en 1995. En esta observación inicial, los vínculos con la infección por Hp no fueron demostrados.
La migraña ha sido asociada con desórdenes del tono vascular. El Hp ha sido asociado con típicos desórdenes funcionales vasculares, tales como el fenómeno de Raynaud. La infección por hp se diagnostica frecuentemente en sujetos con migraña y la erradicación de la infección genera una reducción considerable de la frecuencia de los ataques; la reducción de las sustancias vasoactivas producidas durante la infección se postula que sea el factor patogénico. Los pacientes afectados de infartos miocárdicos y coronariopatías refieren tener más ataques febriles previos al ataque miocárdico y la frecuencia de migraña y prevalencia de anticuerpos anti-Hp en ellos es también significativamente superior cuando se les compara con controles pareados sanos.
Helicobacter pylori como factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares
La infección por Hp ha sido asociada con un riesgo, hasta 2 veces mayor de padecer enfermedades cardiovasculares. La asociación es independiente de otros factores, como hábito de fumar, hipertensión arterial e hiperlipidemias. A pesar de informes contradictorios, la infección por Hp ha sido relacionada en estudios prospectivos, con el infarto del miocardio y con la enfermedad coronaria. En diabéticos, la presencia de Hp en el aparato gastrointestinal se asocia con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.
Una de las hipótesis se centra en la modificación del metabolismo lipídico. En un estudio de casos y controles en Finlandia se detectó una asociación entre la presencia de Hp y una concentración elevada de triglicéridos en suero y una menor concentración de HDL-colesterol. La infección crónica por Hp, acompañada de inflamación persistente de la mucosa gástrica, incrementa la concentración de proteínas de fase aguda, como fibrinógeno y ácido siálico, los cuales son predictores de la enfermedad coronaria.
Una interesante hipótesis con vinculación a la deficiencia de vitaminas del complejo B, propone a los elevados niveles de homocisteína como factor generador del elevado riesgo prematuro de arteriosclerosis y trombosis venosa. En estudios en animales se ha demostrado el daño epitelial generado por la homocisteína. La homoscisteína inhibe la secreción de óxido nítrico por las células endoteliales y esta acción facilita la agregación plaquetaria y la vasoconstricción. La homoscisteína puede además alterar el balance entre agentes favorecedores e inhibidores de la coagulación sanguínea. Existen informes de hiperhomocisteinemia en adultos (asiáticos y caucásicos) con enfermedad coronaria y que no tenían otras características de la homocistinuria homocigótica. Una fuerte correlación ha sido encontrada entre la baja ingestión o bajos niveles plasmáticos de vitaminas B6, B12 y ácido fólico. La deficiencia de estas vitaminas se acompaña de hiperhomocisteinemia y sus niveles regresan a la normalidad con la suplementación vitamínica.
A causa de la diferenciada participación de estas vitaminas en los pasos de remetilación y transulfuración de la homoscisteína, los niveles inadecuados de ácido fólico y vitamina B12 conducen generalmente a niveles elevados de homocisteína en ayunas o después de la sobrecarga con metionina respectivamente.
Una infestación con Hp durante un tiempo muy prolongado es capaz de generar afectaciones del crecimiento en niños por modificaciones gástricas que desembocan en una absorción deteriorada de nutrientes. Los pacientes infectados con Hp sufren además de una absorción disminuida de ácido fólico y cobalamina, la cual puede generar incluso las manifestaciones polineuropáticas de la deficiencia de vitamina B12 por la infestación con Hp asociada a giardiasis. Por lo tanto, hipotéti-camente, la infestación con Hp es capaz de generar una deficiencia nutricional de esas vitaminas y predisponer a la acumulación de homocisteína. Ya que la infestación con Hp generalmente ocurre en la infancia y persiste durante un tiempo muy prolongado, un estado subclínico de deficiencia de estas vitaminas puede permanecer silente durante un tiempo prolongado y condicionar así el desarrollo de la arteriosclerosis.
Los fenómenos de inflamación crónica se encuentran posiblemente relacionados etiológicamente con la arteriosclerosis, aunque las evidencias son equívocas. En las placas arteroscleróticas de los vasos sanguíneos no se detecta al Hp. En muestras de suero de 880 adultos varones que participaron en la encuesta de salud del Norte de Finlandia en 1989 se analizó la contaminación por Hp por métodos serológicos. El 52 % mostró resultados positivos. Las concentraciones séricas de colesterol fueron significativamente superiores en hombres infectados por Hp. Esta asociación continuó siendo positiva después de ajustar los valores por edad, índice de masa corporal y clase social. Estos resultados soportan la hipótesis de que las infecciones crónicas modifican el perfil lipídico favoreciendo el desarrollo de la arterioscle-rosis, aunque el agente infeccioso no se aísle directamente del órgano afectado. La infección crónica puede además agravar el desarrollo de placas de ateromas ya en existencia aumentando la activación de las células T, como una respuesta inflamatoria adicional que puede participar en la desestabilización de la íntima de las arterias, resultando en la ruptura de las placas y la precipitación de los síndromes isquémicos agudos y el resultante engrosamiento de la íntima. Una deficiencia de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) y especialmente el ácido gamma linolénico, dihomo-gamma linolénico, araquidónico y eicosapentaenoico pueden ser factores responsables de la úlcera duodenal. Pacientes afectados de úlceras duodenales activas tienen bajas concentraciones de estos ácidos grasos en la fracción de los fosfolípidos del plasma, la cual regresa a valores normales después del tratamiento con bloqueadores de la bomba de protones.
Adicionalmente, estos PUFAs tienen la hibilidad de inhibir el crecimiento del Hp, suprimir la producción de ácido por el estómago y tanto en animales de experimentación como en el hombre, tienen la facultad de curar las úlceras y proteger a la mucosa gástrica del daño que puede generar la aspirina y los antiflamatorios no esteroideos. Como adicionalmente son conocidos por su capacidad para reducir los niveles séricos de colesterol y triglicéridos, se encuentran indicados en el tratamiento ulceroso.
Es un tema actual desde hace varios años el hecho de que la exposición al Hp, la Clamidia pneumoniae y el Citomegalo-virus puede conducir a un elevado riesgo de manifestaciones clínicas de enfermedad coronaria mediada por procesos autoinmu-nes.
Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori
Los pacientes con úlcera péptica y Hp-positivos deben ser tratados con terapia de erradicación, pero no está definido cuanto debe extenderse esta terapia de erradicación.
Todos los pacientes con historia de úlcera que hacen uso frecuente de antiácidos necesitan ser identificados y tratados. Se desconoce si los pacientes sin úlcera se benefician del tratamiento antibiótico. Un tratamiento empírico ha sido sugerido para la dispepsia con el objetivo de curar a todos los pacientes con úlcera oculta. En poblaciones con una elevada incidencia de enfermedad ulcerosa debe ser más barato prescribir antibióticos a todos los pacientes dispépticos con prueba de Hp positiva que investigar a todos los dispéticos para confirmar el diagnóstico de úlcera.
El cambio más significativo de la terapéutica en los últimos años ha sido el desarrollo de tratamientos cortos efectivos. La primera terapia definida en 1988 comprendía el suministro triple de la combinación de bismuto con 2 antibióticos. Este resultó al final ser un régimen complicado con marcados efectos colaterales, variable de un centro a otro e inefectivo con bacterias resistentes al metronidazol. Con el objetivo de simplificar el régimen, se introdujo la terapia dual.
La amoxicilina es generalmente más eficaz a pH neutral y mediante su combinación con un inhibidor de la bomba de protones como omeprazol se podían obtener porcentajes de erradicación del 55 % después de 2 semanas y con escasos efectos colaterales. Una terapia dual en la cual se combina el omeprazol con la claritro-micina resultó ser más consistente, pero los resultados también variaban y frecuentemente se encontraban por debajo del 70 %. Por todo lo anterior estos procedimientos han caído en desuso en Europa.
La introducción del RBC (ranitidine bismuth citrate) vino entonces a aportar nuevas ventajas terapéuticas. La ranitidina como antagonista de los receptores de H2 genera una disminución de la acidez gástrica mientras que el bismuto, como agente citoprotectivo es activo en contra del Hp. El RBC solo es inefectivo cuando se usa en la erradicación del Hp, sin embargo, cuando se usa en combinación con la amoxicilina, los resultados son muy favorables. Cuando se desean alcanzar niveles de erradicación superiores al 85 % debe utilizarse el RBC en combinación con la claritromicina, un antibiótico que es particularmente efectivo contra el Hp, posiblemente porque se concentra por la mucosa gástrica. En la actualidad se recomienda utilizar RBC con claritromicina 500 mg 2 veces al día durante 2 semanas. Por supuesto, que a estas elevadas dosis, las 2 desventajas del método son su elevado costo y la posibilidad de efectos colaterales. Buenos resultados en comparación con los que se logran usando la terapia triple, se obtienen cuando se utiliza un régimen como este propuesto durante 7 d.
Una terapia adicional que reduce el costo y que da buenos resultados con el tratamiento por una semana es la clásica terapia triple con bismuto y en combinación con un inhibidor de la bomba de protones. Algunas veces a esta se la conoce también como terapia cuádruple y tiene todas las desventajas de los regímenes complicados pero la duración es corta y por ello reduce el riesgo de los efectos colaterales.
La variante más ampliamente utilizada e investigada es la terapia triple basada en un inhibidor de la bomba ácida que se suministra durante 7 d. Se estructura de forma tal que se suministra un inhibidor de la bomba ácida con 2 de los siguientes 3 antibióticos: nitroimidazol, amoxicilina y claritromicina. Su ventaja es que el tratamiento tiene lugar por 7 d con 2 dosis diarias. El inhibidor que se recomienda es el omeprazol, aunque otras drogas similares son igualmente efectivas. La sustitución de un antagonista de los receptores H2 por el inhibidor de la bomba ácida ha sido también usado con éxito en algunos estudios.
Un régimen usado con frecuencia es la combinación de omeprazol con metronida-zol, 400 mg 2 veces al día y claritromicina 250 mg 2 veces al día. Su mayor crítica es que en muchos países el Hp tiene una elevada resistencia al metronidazol y se supone que en los países desarrollados hasta el 80 % de los individuos pueden ser portadores de Hp resistentes. Los más recientes estudios en este campo indican que el omeprazol desempeña una función fundamental en la erradicación del Hp a pesar de la presencia de cepas resistentes de esta bacteria.
Por todo lo anterior la combinación de la terapia triple con omeprazol-amoxy-cillina-claritromicina, con la cual la mayor parte de los estudios publicados muestran cifras de erradicación superiores al 90 %, eli-mina las interferencias que pudiese producir la posible resistencia, se ha convertido en la más popular en el momento actual y es tan efectiva como la que incluye al me-tronidazol (omeprazol-amoxicillina-metro-nidazol, porcentaje de erradicación 80 %).
El género Salmonella se incluye en la familia Enterobacteriaceae, integrada por bacilos Gram negativos anaerobios facultativos. Poseen, por lo tanto, las características generales de las enterobacterias: son fermentadores de la glucosa, catalasa positivo, oxidasas negativo y suelen ser móviles; representa una excepción Salmonella Gallinarum, siempre inmóvil.
La nomenclatura de Salmonella es compleja. Se han usado diferentes sistemas para referir a este género. Teniendo en cuenta que estas bacterias tienen una muy importante homología general de su ADN, deberían ser caracterizadas como dos únicas especies. Esta propuesta, formulada por Le Minor y Popoff en la década de los ochenta, no ha sido completamente aceptada.
No obstante, y teniendo en cuenta la necesidad de uniformizar la comunicación entre los distintos actores (médicos, veterinarios, químicos, etc.), la mayoría ha optado por seguir una antigua propuesta de Kaufmann, con las más recientes modificaciones (formuladas desde el Centro de Referencia colaborador de la OMS, en el Instituto Pasteur); así, se divide el género en dos especies: Salmonella enterica y Salmonella bongori, diferenciables entre sí por características metabólicas tales como la hidrólisis del ONPG, el crecimiento en presencia de KCN y otras.
Salmonella enterica se subdivide, a su vez, en seis subespecies: enterica (I), salamae (II), arizonae (IIIa), diarizonae (IIIb), houenae(IV), e indica (VI) que corresponden a los antiguos subgéneros. Estas subespecies son diferenciables bioquímicamente. Como todas las enterobacterias, el género Salmonella tiene tres tipos de antígenos: somático (O), flagelar (H) y de envoltura, para Salmonella (Vi).
Los antígenos somáticos son termoestables y su especificidad radica en el componente polisacárido de la endotoxina, complejo proteína- lipopolisacárido.
Los antígenos O se clasifican en mayores y menores; los mayores son los que definen un grupo antigénico. Así, el factor antigénico 0:4 caracteriza el antiguo grupo B, hoy llamado O:4, mientras que los antígenos menores tienen menor valor discriminativo. Por ejemplo, el antígeno O:12 lo presenta toda Salmonella perteneciente a los grupos A, B y D. Pueden encontrarse otros antígenos menores generados por modificaciones químicas o por conversiones fágicas.
Los antígenos capsulares o de envoltura sólo lo presentan algunos serotipos de Salmonella (Typhi y Dublin).
Los antígenos flagelares son proteicos y termolábiles. Algunos serovars sólo producen un único tipo de antígeno H, siendo, en consecuencia, monofásicos. Sin embargo otros serotipos pueden producir alternativamente dos tipos de antígenos H, por lo que se denominan bifásicos.
Mediante el uso de reacciones antígeno anticuerpo se determina la fórmula antigénica de una cepa y, a partir de dicha fórmula, se la clasifica en serovar o serotipo siguiendo el esquema propuesto originalmente por Kauffman y White (que agrupa todas las serovariedades conocidas, mas de dos mil quinientos).
Nomenclatura.
La nomenclatura recomendada por el Centro Colaborador O.M.S. (empleada por el Centro Nacional de Salmonella) consiste en denominar una cepa con fórmula antigénica 9,12: gm:- como Salmonella enterica subesp. Enterica serovar Enteridis. Sin embargo, dado que la controversia aún no ha sido resuelta, es aceptable desde el punto de vista científico emplear una nomenclatura simplificada, por ejemplo, Salmonella Enteritidis; así, esta denominación es utilizada en muchas publicaciones y en los informes clínicos de los laboratorios de Microbiología médica. A fin de enfatizar que los serotipos no corresponden a especies o subespecies distintas no se los escribe con letra itálica y sus nombres comienzan con mayúscula. En un principio, se utilizaron nombres representativos, por ejemplo, del origen geográfico donde el serotipo fue aislado por primera vez (Salmonella Montevideo), o el del proceso infeccioso donde se aisló (S.Abortusovis).
Esta tradición ha quedado restringida a aquellas cepas pertenecientes a la subespecie enterica. Cuando se trata de aislamientos correspondientes a las demás subespecies, al igual que para S.bongori, se les designa por su fórmula antigénica. Salmonella enterica subespecie enterica agrupa a la mayoría de las bacterias de este género que se asocian con animales de sangre caliente y con el hombre, mientras que las demás subespecies y también S.bongori son habitantes del ambiente y se asocian con animales de sangre fría.
La mayoría de las bacterias incluidas en la subespecie enterica presentan un conjunto de características metabólicas comunes. Fermentan glucosa con producción de gas y también manitol, sorbitol y otros carbohidratos, pero no lactosa ni sacarosa. Utilizan habitualmente citrato como única fuente de carbono pero no malonato, lo que las diferencia de otras subespecies como arizonae. Su fermentación es de tipo ácido mixta, con reacción negativa de Voges-Proskauer.
Son en general productoras de ácido sulfhídrico, y son ureasa y fenilalanina desaminasa negativas; descarboxilan orinitina y lisina. Son capaces de sobrevivir durante muchos años en substratos simples manteniéndolas en lugar oscuro a temperatura ambiente, y en recipiente cerrado.
Dentro de la misma subespecie existen diferencias bioquímicas, por ejemplo, S.Typhi que no utiliza citrato ni descarboxila ornitina y es débil productor de ácido sulfhídrico.
Patogenia.
Salmonella presenta diferencias en cuanto a la especificidad del hospedero; mientras algunos serovars no tienen una estricta adaptación a un huésped, siendo capaces de producir enfermedades con diversas características en distintas especies animales y en el hombre, otros serovars sí son específicos, como S.Gallinarum para las aves o S.Typhi en el caso del hombre.
Las Salmonellosis humanas pueden clasificarse en dos grandes grupos: por un lado, las debidas a serotipos estrictamente humanos, que causan habitualmente síndromes tifoídicos con presencia de bacterias en la sangre, y las debidas a serotipos ubicuos, que provocan diarrea, vómitos y fiebre. La duración y entidad de esta enfermedad es variable, dependiendo del estado general del huésped, pudiendo ocasionalmente causar enfermedades generalizadas.
Epidemiología
La Fiebre Tifoidea, la más grave de las Salmonellosis, continúa siendo un problema mayor en muchos países en vías de desarrollo. Si bien resulta difícil conocer su real impacto, la OMS estima que, anualmente, se registran diecisiete millones de casos anuales, con unas seiscientas mil muertes.
Desde 1995, año en que se implementó el programa V.E.T.A (vigilancia de las enfermedades transmitidas por los alimentos), se ha constatado un aumento en el número de brotes denunciados; el Departamento de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública estudió cinco brotes en el año 1995 y cuarenta y un brotes en el año 1999, constatándose en dicho lapso un predominio de brotes de origen bacteriano, siendo Salmonella sp. el agente más frecuentemente aislado. Nos extenderemos más sobre esto en los capítulos referidos a estudio de brotes; pero es interesante observar que este aumento del número de brotes estudiado podría explicarse teniendo en cuenta los siguientes factores: la obligatoriedad de la denuncia, la existencia de sub-registros anteriores, el aumento en la notoriedad de los brotes (circunstancia que sensibiliza al público y estimula la consulta médica frente a una gastroenteritis).
Además de lo anotado, probablemente exista aumento real en los brotes, reflejado en el incremento del serotipo Enteritidis, responsable en los últimos años, de la mayoría de aquéllos. Este serovar ha desplazado a Salmonella Typhimurium como causa más frecuente de infección esporádica o de brotes de enfermedad de origen alimentario.
Centro Nacional de Salmonella.
El Centro Nacional de Salmonella recibe cepas aisladas para confirmación de su identificación y caracterización serológica de laboratorios públicos y privados, de diagnóstico clínico humano, veterinario y de alimentos de todo el país; ocasionalmente ha recibido cepas aisladas en otros países de la región.
Por otra parte, prepara sus propios antisueros hiperinmunes en conejos, siguiendo las recomendaciones del Centro Colaborador O.M.S. del Instituto Pasteur de París, con el que mantiene una correspondencia fluida. La misma ha resultado muy útil frente a dudas y otras consultas, en los últimos años. Además desde el año 2000 se integra el programa WHO-Salm-surv, que coordinan la O.M.S., el Danish Veterinary Institute (DVI), el C.D.C y el Instituto Pasteur, participando desde esa misma fecha, dentro de este programa, de un sistema de control de calidad (EQAS) coordinado por el DVI.
Las cepas recibidas para su caracterización son aisladas en medio nutritivo y con un cultivo puro se confirma su identificación por las pruebas bioquímicas habituales para el género. Se les realiza triple azúcar hierro, fenilalanina, urea, Voges Proskauer, gelatina, lisina, arginina y ornitina de Moeller, manitol, maltosa, sorbitol, dulcitol, adonitol, salicina.
Con un cultivo en agar tripticasa soya en tubo inclinado se investigan los antígenos somáticos por aglutinación en lámina, con gérmenes viables. Primero los antígenos determinantes de grupo y luego de establecido éste, los antígenos menores. En general se sigue un criterio de conveniencia, que resulta de probar en primer término los grupos mas frecuentemente aislados: O.4; O:6,7,8; O:9; si no se obtuviera una aglutinación positiva en esta primera etapa, se sigue con los antígenos somáticos de grupos menos frecuentes.
Luego de establecida la fórmula somática se investigan los antígenos flagelares. Para ello se cultiva la cepa problema en placas de Sven-Gard. Se trata de un agar nutritivo semisólido, que consiste en caldo nutritivo con el agregado de 7 gramos por litro de agar, en placa de Petri que sin ser invertidas, se siembran con asa bacteriológica con un punto en el cetro de la placa y se incuban 24 horas a 35°C. Las bacterias móviles se desarrollan extendiéndose sobre toda la superficie del medio. La aglutinación se realiza también en placa, con los cultivos bacterianos recogidos de la superficie y de zonas alejadas de la zona central donde se sembró. Nuevamente se sigue un criterio de conveniencia, buscando primero los antígenos flagelares de los serotipos mas frecuentes pertenecientes a ese grupo somático.
En un cultivo puro, la población de bacterias presente puede no estar expresando las dos fases flagelares mencionadas, por lo que frecuentemente debe realizarse una inversión de fases. Nuevamente se recurre a las placas de Sven-Gard, pero esta vez con el agregado de una gota incluida de suero hiperinmune contra la fase que la bacteria ya expresó. De esta manera, al verse la movilidad favorecida por el medio semisólido, la población bacteriana deberá expresar la otra fase que no está inhibida por el suero hiperinmune y por aglutinación en lámina podrán detectarse estos antígenos expresados.
Cuando se quiere demostrar la incapacidad de una bacteria de expresar otra fase, o cuando estamos frente a una bacteria aparentemente inmóvil, o cuando no fue suficiente la placa de Sven-Gard para lograr la inducción de la otra fase de antígenos flagelares, se recurre a los tubos en U. Estos tubos, que son finas varillas de vidrio a las que les ha dado la forma de una U, pueden inducir la aparición de fases flagelares no bien expresadas anteriormente. La bacteria es sembrada en una rama del tubo y, si expresa movilidad, es recogida en la otra rama del tubo 24 o 48 horas después de una incubación a 35°C. Una vez recogida, se la cultiva en una nueva placa de Sven-Gard, pudiéndose determinar el resto de los antígenos flagelares. Si se tratara de una bacteria que no tiene segunda fase o que es inmóvil, no se observará crecimiento en la otra rama del tubo.
El medio de cultivo empleado en el tubo en U es un agar nutritivo semisólido por el agregado de 3 gramos de agar por litro de caldo nutritivo.
De esta forma queda establecida la formula antigénica completa, con los antígenos somáticos mayores y menores, los antígenos flagelares de primera y segunda fase con todos sus factores.
toria. Afecta principalmente al liquido sinovial de los huesos.
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